הננו נותנים את הסכמתנו להיחשב משקיע כשיר, הננו מודעים למשמעות היותנו משקיע כשיר,  וככזה הננו מצהירים בזאת (נא סמנו במקום המתאים – יש לסמן לפחות רובריקה אחת על מנת שהמשקיע ייחשב כשיר): 

• הננו תאגיד, למעט תאגיד שהתאגד למטרת רכישת ניירות ערך בהצעה נוכחית זו, שההון העצמי שלו עולה על 50 מיליון שקלים חדשים. בפסקה זו, "הון עצמי" – לרבות לפי כללי חשבונאות זרים, תקני חשבונאות בין-לאומיים, וכללי חשבונאות מקובלים בארצות הברית כהגדרתם לפי סעיפים 17(ב)(1) ו-36 לחוק ניירות ערך;

• הננו תאגיד הנמצא בבעלות מלאה של משקיעים המנויים בסעיף 15א(ב) לחוק ניירות ערך, תשכ"ח-1968*.
• נא לצרף הצהרות יחידים נפרדות מאת כל הבעלים הכשירים.

ידוע לנו שהנכם מסתמכים על הצהרותינו המפורטות במסמך זה, והננו מתחייבים בזאת להודיעכם לאלתר אודות כל שינוי באיזו מהצהרותינו והסכמותינו לעיל.